Quasi incidenti: che cosa non dimostra l’assenza di danni
Quando un’anomalia viene intercettata prima di causare un danno, chiudere il caso sembra spesso ragionevole. La domanda manageriale è però precisa: come stabilire se questo esito rivela una protezione affidabile oppure un intervento fortunato, difficile da riprodurre?
Che cosa stabilisce la letteratura
Amy Edmondson (1999, Administrative Science Quarterly) rileva un’associazione tra sicurezza psicologica e comportamenti di apprendimento nei gruppi di lavoro. Poter segnalare un errore, chiedere aiuto o discutere una difficoltà senza temere sanzioni interpersonali favorisce il confronto sul lavoro effettivamente svolto. Un registro con poche segnalazioni non basta quindi a dimostrare l’affidabilità di un’attività: occorre anche esaminare le condizioni che consentono di parlare delle anomalie.
Imparare da un evento che non si ripete
James G. March, Lee S. Sproull e Michal Tamuz (1991, Organization Science) analizzano le possibilità di apprendimento quando l’esperienza disponibile si limita a eventi molto rari. Il loro lavoro sottolinea, tra le altre possibilità, l’utilità di arricchire l’interpretazione di un evento e di considerare esiti alternativi plausibili. Per un quasi incidente, ciò invita a chiedersi che cosa sarebbe cambiato se la persona che ha individuato l’anomalia fosse stata assente, anziché considerare soltanto l’assenza di danni.
La conclusione troppo rapida
Si potrebbe essere tentati di concludere che ogni anomalia richieda una nuova procedura e che un aumento delle segnalazioni dimostri un peggioramento della sicurezza. Nessuna delle due conclusioni discende direttamente da questi lavori: più segnalazioni possono anche riflettere una minore percezione del rischio nel prendere la parola. Occorre distinguere una protezione effettivamente attivata da un intervento correttivo dipendente da una disponibilità eccezionale. (i nostri percorsi di formazione per quadri e collaboratori)
Che cosa i dati non consentono di stabilire
Lo studio sulla sicurezza psicologica non dimostra che aumentare le segnalazioni riduca automaticamente i danni, mentre il lavoro sulle esperienze rare propone un’analisi teorica anziché un protocollo validato per l’esame degli incidenti. Anche la ricostruzione di un esito alternativo è esposta alla distorsione del senno di poi. Un esame utile deve quindi separare fatti documentati, interpretazioni e ipotesi da verificare.
Una verifica pratica a Sion
Nell’ambito del programma «Management complexe» di SHR, un’esercitazione a Sion potrebbe esaminare anomalie intercettate nell’esercizio degli impianti idroelettrici, nei passaggi di consegne sanitari, nella preparazione della vendemmia o nell’accoglienza turistica alpina, senza equipararne i requisiti di sicurezza. Durante un periodo pilota di sei settimane, scelto per ragioni pratiche e non come soglia scientifica, ogni incidente esaminato avrebbe una scheda con l’intervento correttivo osservato, la protezione attesa e una prova di tale protezione compatibile con i vincoli del settore. La misura sarebbe la quota di schede con una prova completata e un risultato documentato entro la scadenza, indicando sia il numeratore sia il denominatore. Questo indicatore verifica lo svolgimento dell’attività di apprendimento proposta, non una riduzione dimostrata del rischio. Per approfondire: scoprite la formazione Management complesso a Sion nel Canton Vallese, oppure sfogliate i nostri percorsi di formazione per quadri e collaboratori in Svizzera.
In Bildern: Management complesso in Sion
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