Beinaheereignisse: Was das Ausbleiben von Schäden nicht beweist
Wird eine Abweichung aufgefangen, bevor ein Schaden entsteht, erscheint es oft vernünftig, den Fall abzuschliessen. Die präzise Führungsfrage lautet jedoch: Wie lässt sich feststellen, ob dieser Ausgang auf einer verlässlichen Schutzvorkehrung oder auf einem glücklichen, schwer wiederholbaren Eingreifen beruht?
Was die Forschung belegt
Amy Edmondson (1999, Administrative Science Quarterly) zeigt einen Zusammenhang zwischen psychologischer Sicherheit und Lernverhalten in Arbeitsteams. Fehler melden, um Hilfe bitten oder Schwierigkeiten ansprechen zu können, ohne zwischenmenschliche Sanktionen befürchten zu müssen, unterstützt die Auseinandersetzung mit der tatsächlichen Arbeitspraxis. Ein kaum gefülltes Melderegister belegt deshalb noch keine betriebliche Zuverlässigkeit: Auch die Bedingungen, unter denen Abweichungen angesprochen werden können, sind zu prüfen.
Aus einem Ereignis lernen, das sich nicht wiederholt
James G. March, Lee S. Sproull und Michal Tamuz (1991, Organization Science) untersuchen Lernmöglichkeiten, wenn nur Erfahrungen mit sehr seltenen Ereignissen vorliegen. Ihre Arbeit hebt unter anderem hervor, wie wichtig es sein kann, ein Ereignis differenzierter zu interpretieren und plausible alternative Ausgänge zu betrachten. Bei einem Beinaheereignis legt dies die Frage nahe, was sich bei Abwesenheit der Person verändert hätte, die die Abweichung bemerkte, statt nur den ausgebliebenen Schaden festzuhalten.
Der vorschnelle Schluss
Es wäre verlockend, daraus abzuleiten, dass jede Abweichung ein neues Verfahren erfordert und mehr Meldungen eine Verschlechterung der Sicherheit belegen. Keine dieser Folgerungen ergibt sich unmittelbar aus diesen Arbeiten: Mehr Meldungen können auch darauf hinweisen, dass das Ansprechen von Problemen als weniger riskant empfunden wird. Entscheidend ist, eine tatsächlich wirksame Schutzvorkehrung von einem Eingreifen zu unterscheiden, das von einer aussergewöhnlichen Verfügbarkeit abhing. (unsere Weiterbildungen für Führungskräfte und Mitarbeitende)
Was die Daten nicht entscheiden können
Die Studie zur psychologischen Sicherheit belegt nicht, dass mehr Meldungen automatisch Schäden verringern; die Arbeit zu seltenen Erfahrungen bietet ihrerseits eine theoretische Analyse und kein validiertes Verfahren zur Ereignisaufarbeitung. Auch die Rekonstruktion eines alternativen Ausgangs ist anfällig für Rückschaufehler. Eine nützliche Auswertung muss deshalb dokumentierte Fakten, Interpretationen und zu prüfende Hypothesen auseinanderhalten.
Eine überprüfbare Praxis in Sion
Im Rahmen des SHR-Programms «Management complexe» könnte eine Übung in Sion aufgefangene Abweichungen im Wasserkraftbetrieb, bei Übergaben im Gesundheitswesen, bei der Vorbereitung der Weinlese oder bei der Gästebetreuung im alpinen Tourismus untersuchen, ohne deren Sicherheitsanforderungen gleichzusetzen. Während einer sechswöchigen Pilotphase, deren Dauer praktisch gewählt und kein wissenschaftlicher Schwellenwert ist, würde für jedes untersuchte Ereignis festgehalten, welches Eingreifen beobachtet wurde, welche Schutzvorkehrung erwartet wird und wie diese unter Beachtung der branchenspezifischen Vorgaben getestet werden kann. Gemessen würde der Anteil der erfassten Fälle, für die bis zum Stichtag ein Test durchgeführt und dessen Ergebnis dokumentiert wurde, unter Angabe von Zähler und Nenner. Dieser Indikator überprüft die Durchführung der vorgeschlagenen Lernaktivität, nicht eine nachgewiesene Risikoreduktion. Weiterführend: entdecken Sie die Komplexes Management-Weiterbildung in Sitten im Kanton Wallis, oder durchstöbern Sie unsere Weiterbildungen für Führungskräfte und Mitarbeitende in der Schweiz.
In Bildern: Komplexes Management in Sitten
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